Z racji zakresu mojego kształcenia i pasji jaką są góry powstała owa praca. Wiem, że wśród grona czytelników bloga są ludzie zainteresowani choć po części poniższa tematyką. Zatem dla nich umieszczam fragmenty mojej pracy.
CHOROBA WYSOKOŚCIOWA
W ASPEKCIE ALPINIZMU
Wstęp
„Nie można bezkarnie przekraczać
naturalnych zdolności organizmu ludzkiego”
W
dobie zwiększonej popularności trekkingu, alpinizmu oraz komercyjnych wypraw
wysokogórskich choroby związane z niedociśnieniem i niedotlenieniem zwłaszcza
u wspinaczy niedoświadczonych zwróciły większa uwagę środowiska alpinistycznego
oraz medycznego.
Narażenie
na obniżoną zawartość tlenu na wysokości przez osoby niezaklimatyzowane, może u nich spowodować zaburzenia w funkcjonowaniu
mózgu oraz płuc, które są związane z chorobą wysokogórską. Ostra Choroba Górska
(AMS- Acute Mountain Sickness) jak i
Wysokogórski Obrzęk Mózgu (HACE- High Altitude Cerebral Edema ) odnoszą się do
zaburzeń w funkcjonowaniu mózgu. Natomiast Wysokogórski Obrzęk Płuc (HAPE- High
Altitude Pulmonary Edema) jest upośledzeniem układu oddechowego
Objawy
choroby górskiej (wysokościowej) opisał już w r. 1778 de Saussure. Wraz
z pokonywaniem wysokości dochodzi do spadku ciśnienia atmosferycznego tj. siły
z jaką powietrze wtłaczane jest do naszych płuc . Jednocześnie z nim obniża się
ciśnienie parcjalne tlenu w powietrzu (PIO2),. W efekcie tego
pomimo niezmienionej zawartości O2- ok.
20,95% występują objawy niedotlenienia
Do
wysokości 5000-6000m n.p.m. zdecydowana większość objawów stanowi rezultat
nieprawidłowej aklimatyzacji. W zależności od profilu wspinaczki objawy można
zaobserwować u >70% uczestników. W
związku z powyższym przyjęto, że ochroną przed chorobą wysokościową będzie
profilaktyka pierwotna. Wprowadzenie odpowiedniej
i natychmiastowej terapii a przede wszystkim zapobieganie jest najskuteczniejszą metodą
w radzeniu sobie z problemem Ostrej
Choroby Wysokogórskiej.
Mianem
rejonu wysokogórskiego określa się tereny powyżej 2500 m n.p.m. Na świecie
powyżej tej wysokości żyje ok. 140 milionów ludzi, głównie z rejonów Azji,
Ameryki Południowej i Północnej. Spora
ilość ludzi mieszka na nizinach, lecz pracuje na wysokościach np. obsługa
naziemnych teleskopów, naukowcy w
ośrodkach badawczych czy uczestnicy operacji wojskowych w terenie
górskim np. w Afganistanie.
Celem
niniejszej pracy jest przybliżenie i uświadomienie problemu niedotlenienia
organizmu ludzkiego na dużych wysokościach.
1.
OSTRA CHOROBA
WYSOKOGÓRSKA (AMS- ACUTE MOUNTAIN SICKNESS)
Typowe
wysokości związane z ryzykiem AMS > ok. 2500m.
Typowy
czas do wystąpienia pierwszych objawów AMS > 4 godz. i < 24 godz. po
osiągnięciu nowej wysokości.
Ostra
choroba wysokogórska zalicza się do tzw. ostrej hipobarii. Podłożem patogenetycznym
jest ostry głód tlenowy. AMS jest zespołem objawów pojawiających się u osób
niezaaklimatyzowanych. Dotyczy głównie wspinaczy, którzy pokonali duże różnice
wysokości w krótkim czasie. Sprawność fizyczna nie jest w stanie uchronić przed
wystąpieniem schorzenia. Zejście na niższą wysokość lub pozostanie na obecnej
jest najlepszym lekarstwem na wszystkie rodzaje choroby górskiej. AMS w
powikłaniu
z obrzękiem mózgu może pozostawiać trwały ślad w ośrodkowym układzie nerwowym.
Objawy
pojawiają się zazwyczaj po upływie 3-24 godzin od momentu szybkiego pokonania
(poniżej 24 godzin) różnicy wzniesień ponad 1800m. Po upływie 3-7 dni obserwuje
się ustąpienie objawów chorobowych. Nie wykluczone jest pojawienie się ponowne
objawów już po okresie aklimatyzacji przy ponownym zdobywaniu wysokości. Objawy
AMS zaobserwowano u 10-20% osób, które
pokonały różnice wysokości rzędu 1800-2400 m.
1.1. Zapobieganie i reguły aklimatyzacji
Kluczem
jest powolne zdobywanie wysokości od 300 do 600 m w stosunku do zdobytej
wysokości dnia poprzedniego. Dajemy wtedy czas organizmowi na uruchomienie
mechanizmów przystosowawczych. Alternatywą może być spędzenie dwóch nocy na tej
samej wysokości na każde 600 m różnicy wysokości w terenie powyżej 3000 m
n.p.m.
w myśl zasady „wspinaj się wysoko, śpij
nisko”. Powyżej 5500m organizm ludzki traci powoli zdolności regeneracyjne, a
tym samym ulega powolnemu wyniszczeniu. Aklimatyzujący się organizm reaguje w
początkowym stadium przyśpieszeniem oddechu, tętna oraz zwiększeniem wydalania
moczu, co poprawia wymianę gazową w płucach, przyśpiesza transport tlenu do
tkanek i zwiększa ilość czerwonych krwinek w osoczu.
Opracowana
pierwotnie do celów naukowych skala Lake Louise przyjęła się świetnie
w środowisku alpinistów jako kontrola zdrowia uczestników wypraw. Skala bada
ciężkość objawów AMS (Załącznik A). dr n med. Robert Szymczak- himalaista i
opiekun wypraw wysokogórskich radzi stosować kontrolnie powyższa skale raz
dziennie podczas wspinaczki na dużej wysokości.
1.2.Objawy
AMS
Ból
głowy (scharakteryzowany jako rozlany, niezlokalizowany, pulsujący, nasilający
się w nocy i z rana po przebudzeniu, nasilający się po wzmożonym wysiłku),
nudności, wymioty, brak apetytu, skąpomocz, ospałość, ogólne osłabienie,
zaburzenia koordynacji ruchowej, oddech okresowy typu Cheyne- Stokesa, który
może pozostawać nawet po ustąpieniu innych objawów, zawroty głowy, obrzęki
obwodowe, silne kołatanie serca, duszności.
Zdarzają
się sytuacje kiedy nie występują typowe objawy. W nielicznych przypadkach może
być nieobecny nawet ból głowy.
Podstawowym
leczeniem jest zejście na niższą wysokość lub pozostanie na obecnej do momentu
ustąpienia objawów. Nierozważnym jest wchodzenie wyżej pomimo istniejących
objawów. Zaawansowaną formą leczenia
jest tlenoterapia polegająca na podawaniu tlenu przez „wąsy tlenowe”, w przepływie 2l na minutę
szczególnie podczas snu lub komora hiperbaryczna. Do leczenia bólu głowy
stosuje się paracetamol lub ibuprofen.
1.3.Leki
i profilaktyka
Wiele
leków potrafi zmniejszyć dolegliwości związane z chorobą górską. Generalnie
stosowanie leków zapobiegających objawom choroby powinny stosować osoby, które
miały objawy choroby górskiej podczas wcześniejszych pobytów na wysokości.
- Acetozolamid
(Diuramid)
Lek
skuteczny w zapobieganiu Ostrej Chorobie Górskiej (AMS). Bezpośrednimi
wskazaniami do jego użycia są sytuacje zmuszające organizm do szybkiego
przemieszczenia się z rejony poniżej 1000m n.p.m. na wysokość powyżej 2700m
n.p.m. Jeżeli wcześniej w podobnych okolicznościach i tempie zdobywania
wysokości pojawiły się objawy AMS to Acetozalamid jest lekiem z wyboru w
zapobieganiu Ostrej Choroby Wysokogórskiej.
Dawka
dla osób dorosłych to pół tabletki 250 miligramowej 2 razy w ciągu dnia zaczynając przed rozpoczęciem wspinaczki czy
transportu na dużą wysokość.
Skutkami
niepożądanymi może być mrowienie w palcach i ustach, częstsze oddawanie moczy
czy zmieniony smak. Jako, że Acetozolamid jest lekiem moczopędnym należy więcej
pić.
Przeciwwskazania
to ciąża oraz alergia na sulfamidy.
- Deksametazon
Popularna wśród himalaistów „deksa” przeciwdziała
występowaniu Ostrej Choroby Górskiej (AMS). Przeznaczony osobom, które nie mogą
zażywać Acetozolamidu lub są zmuszone przedostać się w krótkim czasie na
wysokość powyżej 4250m n.p.m. np. transport helikopterowy himalaistów czy
zespołów ratunkowych w rejony baz głównych w Himalajach czy Karakorum.
Dawka
doustna to u osób dorosłych 4mg 6 do 8 godzin. Lek należy przyjąć na czas 2 do
4 godzin przed rozpoczęciem zwiększania wysokości.
Skutki
niepożądane to często opisywane przez himalaistów dziwaczne sny, niestrawność,
euforia bądź rozdrażnienie.
Każda
osoba nieprzytomna lub tracąca przytomność na wysokości powinna otrzymać
iniekcję Deksametazonu.
- Glinkgo
Biloba
Znakiem
zapytanie jest efektywność tego nowego leku, która wymaga dalszych badań. Można
go zastosować w profilaktyce Ostrej choroby Górskiej (AMS) i jest alternatywą
dla Acetozolamidu.
Dawka
doustna leku to od 80 do 120 mg dwa razy dziennie. Początek zażywania leku to 5
dni przed rozpoczęciem wspinaczki.
Objawy
niepożądane dotyczą ludzi przyjmujących leki przeciwzakrzepowe- wzrasta ryzyko
krwawienia.
- WYSOKOGÓRSKI OBRZĘK PŁUC (HAPE- HIGH ALTITUDE
PULMONARY EDEMA)
Typowe
wysokości związane z ryzykiem HAPE >3000m
Typowy
czas do wystąpienia objawów HAPE >24 godz. <24 jest rzadki, lecz możliwy.
Wysokogórski
obrzęk płuc (HAPE) to najczęstsza przyczyna śmierci zaraz po urazach
w górach wysokich. Dokładnie nie jest
zbadane, dlaczego u niektórych ludzi na
wysokości
w pęcherzykach płucnych zbiera się woda. Wysokogórski Obrzęk Płuc zdarza się
zdecydowanie rzadziej niż Ostra choroba Wysokogórska (AMS). Występuje częściej
u alpinistów wspinających się sportowo w lekkim, szybkim stylu alpejskim niż
metodą oblężniczą czyli obozami pośrednimi i zejściami na niższe wysokości na
noc. Zdarza się
u osób bez aklimatyzacji, które dociążają swój organizm wielkim (np. 30kg),
zbytecznym ciężarem transportowanym na plecach w sytuacji kiedy organizm męczy
się samym brakiem tlenu. W podobny sposób jak w przypadku Ostrej Choroby
Wysokogórskiej (AMS), podstawą pojawienia się obrzęku płuc jest szybkie
pokonywanie różnicy wzniesień a nie samo przebywanie na dużej wysokości.
W
przebiegu choroby występuje zarówno niedotlenienie, które jest spowodowane nadciśnieniem
płucnym, jak i zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych w płucach
prowadzące do obrzęku. Wysokogórski Obrzęk Płuc (HAPE) nieleczony może w
krótkim czasie prowadzić do zgonu. HAPE
może występować z Wysokogórskim Obrzękiem Mózgu jednak w dużej mierze pojawia
się samodzielnie. Zachorowalność zdarza
się stosunkowo rzadko, jednak ze względu na poważne następstwa trzeba brać możliwość
powstania schorzenia pod uwagę. Przypadki wystąpienie u alpinistów choroby już
w przeszłości wzmaga ryzyko powtórnego pojawienia się objawów o ponad 60 %.
2.1. Objawy i postępowanie w przypadku HAPE
W
początkowych objawach występuje suchy kaszel, duszność wysiłkowa, zmęczenie
oraz znaczne obniżenie tolerancji na wysiłek, wydłużenie czasu regeneracji i
powrotu do pełnej sprawności po wysiłku,
przyśpieszenie akcji serca, przyśpieszenie oddechu, sinica płytek paznokciowych
i warg.
Z
czasem kaszel staje się mokry, pojawia się pienista wydzielina koloru różowego
lub krwistego; rzężenia stają się liczne i bardziej słyszalne, mogą wystąpić
charczenia. Pojawie się stan podgorączkowy do 37,8C. Wraz z postępowaniem
niedotlenienia wzrasta sinica. Pogarsza się stan psychiczny a wraz z nim nękają
wspinaczy halucynacje, omamy. Ostatecznie dochodzi do śpiączki a w przypadkach
nieleczonych do zgonu.
Człowiek
chory woli siedzieć niż leżeć, ponieważ w tej pozycji dużo lepiej mu się
oddycha. W przypadku wykrycia objawów choroby natychmiast wdrażamy leczenie i
od razu schodzimy w dół jak najniżej. Nie leczony Wysokogórski Obrzęk Płuc
(HAPE) kończy się zatrzymaniem oddechu i śmiercią. Nawet zejście o 300m niżej w
stosunku do wysokości na której zaobserwowano schorzenie może poprawić stan
chorego. W przypadku jeżeli z jakichś powodów obniżenie wysokości jest
niemożliwe, wdrażamy podawanie tlenu, zastosowanie przenośnego worka
hiperbarycznego, podaniu Acetazolamidu (Diuramidu) oraz drugiego leku
zaliczanego do złotej driady wysokogórskiej- Nifedypiny ( Cordipin Retard).
Jedna ze strategii leczenia HAPE jest stosowanie worka hiperbarycznego w taki
sposób by w przeciągu każdej kolejnej godziny terapii przez 50 min poszkodowany
znajdował się w worku, a kolejne 10 min odpoczywał poza nim.
- Leki i
profilaktyka
1.
Nifedypina
Lek
stosowany w zapobieganiu Wysokogórskiego Obrzęku Płuc (HAPE) u tych ze
wspinaczy u których w przeszłości wystąpił Wysokogórski Obrzęk Płuc (HAPE).
W postaci o przedłużonym czasie działania lek należy podawać w dawce 20 mg dwa
razy dziennie w czasie okresu wspinania się oraz kontynuowanie jeszcze przez 3
dni na wysokości.
Działanie
niepożądane to możliwe omdlenia spowodowane obniżeniem ciśnienia tętniczego.
2.
Wziewny
Salmeterol
Następny lek dla ludzi u których w przeszłości
zanotowano Wysokogórski Obrzęk Płuc (HAPE). Stosowany w celach profilaktycznych.
Dawka to 125 mikrogramów stosowana wziewnie dwa razy dziennie.
Działanie
niepożądane to niepokój, drżenie, szybka akcja serca, Selmeterol może być
stosowany razem z Nifedypiną oraz z powolnym zdobywaniem wysokości.
3.
WYSOKOGÓRSKI
OBRZĘK MÓZGU (HACE- HIGH ALTITUDE CEREBRAL)
Typowe
wysokości związane z ryzykiem HACE >ok. 4000m- 5000m
Typowy
czas do wystąpienia objawów HACE to >24 godz.
W
odróżnieniu od Ostrej Choroby Wysokogórskiej (AMS) oraz Wysokościowego Obrzęku
Płuc (HAPE) częstość pojawiania się Wysokogórskiego Obrzęku Mózgu (HACE) jest
znikoma i nie przekracza 1% wśród osób, które dokonały pokonania dużej różnicy
wzniesień powyżej 3600m n.p.m. Istotą schorzenia jest spowodowane
niedotlenieniem zwiększenie przepuszczalności naczyń mózgowych i powstawanie obrzęku. Brak wystarczającej
ilości tlenu może spowodować ”spuchnięcie mózgu” i ściśnięcie jego struktury z
powodu małej elastyczności czaszki.
„Obrzęk mózgu jest zagrożeniem
śmiertelnym. Dochodzi w pierwszej fazie do gwałtownego przekrwienia,
zwiększenia ciśnienia w krążeniu mózgowym. Jedynym, racjonalnym
i skutecznym sposobem jest natychmiastowe obniżenie wysokości. Mózg jest w
zamkniętej, hermetycznej puszce kostnej, wobec tego każde zwiększenie ciśnienia
grozi można by powiedzieć rodzajem eksplozji ”.
Rozpatrując
dodatkowo ten przypadek w aspekcie psychologicznym możemy stwierdzić, że na
wysokości 7000-8000m n.p.m. dochodzi do znacznego niedotlenienia ustroju a w
szczególności mózgu- najbardziej wrażliwego na brak tlenu. Objawiać się to może
zakłóceniami psychiki. Zaburzona zostaje orientacja przestrzenno czasowa,
obniża się krytycyzm a wraz z nim zdolność do podejmowania właściwych w danej
sytuacji decyzji. Pojawiają się zaburzenia myślenia w postaci urojeń przeważnie
prześladowczych. Pogłębieniu ulega poczucie wyobcowania. Na tych wysokościach
pojawiają się elementy halucynacji wzrokowych lub słuchowych. Pobyt powyżej
7800m n.p.m.(tak zwana Strefa Śmierci)
bez wspomagania się tlenem z butli, prowadzi nieuchronnie do psychicznego
i fizycznego załamania się ustroju. Ze względu na ujemny bilans kaloryczny po 3-5
dniach może nastąpić śmierć
3.1.Objawy
i postępowanie w przypadku HACE
Często
choroba pojawia się u osób u których występują już objawy Ostrej Choroby
Wysokogórskiej (AMS), a pomimo tego kontynuują wspinaczkę. Czas potrzebny do
wystąpienia HACE jest dłuższy niż w przypadku AMS i HAPE i wynosi średnio 5
dni. Przypadki nieleczone prowadziły do śmierci w ciągu 12- 72 godzin.
Prostą
metodą potwierdzenia zaburzeń koordynacji ruchu jest test „palce- nos” lub
„pięta palce stóp” Po stwierdzeniu objawów choroby bezwzględne jest
natychmiastowe zejście na niższa wysokość.
Objawami
Wysokogórskiego Obrzęku Mózgu są: nasilony ból głowy niereagujący na typowe
leki przeciwbólowe, nudności, ciężkie nieustępujące wymioty, ataksja, zawroty
głowy, agresja, lenistwo, zaburzenia widzenia, dezorientacja, słyszenie,
widzenie, czucie dziwnych rzeczy, obniżenie stany świadomości, senność,
śpiączka
3.2.Leki
i profilaktyka
Pierwsza
dawka Deksametazonu to 8-12mg, następne kontynuowane w dawce 4mg co
6 godzin do czasu ustąpienia objawów. Poprawa stanu poszkodowanego powinna
nastąpić
w przeciągu 12-24 godzin. Zaburzenia równowagi mogą utrzymywać się pomimo
leczenia tlenem oraz Deksametazonem. Należy zawsze schodzić na niższa
wysokość
4.
INNE ASPEKTY CHOROBY WYSOKOGÓRSKIEJ
4.1.Oddychanie
Okresowe
Najczęstszą
postacią zaburzeń oddychania w czasie snu u osób przebywających na dużej
wysokości jest oddychanie okresowe.
Polega ono na naprzemiennym występowaniu krótkich bezdechów pochodzenia
centralnego, wywołanych zanikiem bodźców z ośrodka centralnego do mięśni
oddechowych. Oraz okresów hiperwentylacji. Oddychanie Okresowe na dużej
wysokości jest zjawiskiem powszechnym. U alpinistów śpiących na dużych
wysokościach potrafi zajmować 70% czasu snu. Oddechem Okresowy rządzi dosyć
złożony mechanizm ale do pojawienia się tego zaburzenia potrzebna jest
hipoksemia oraz okresowa hiperwentylacja- elementy niezbędne do podtrzymywania
cykliczności. Wybudzenia związane z Oddychaniem Okresowym są jedną z
podstawowych przyczyn nieprawidłowej struktury snu, a w ciągu dnia uczucia
senności i zmęczenia
4.2.Leki
mające efekt sedatywny i środki nasenne
Leki
poprawiające jakość snu na wysokości to Acetozolamid i benzodwuazepiny.
Przewagą Acetozolamidu jest to, że przyśpiesza aklimatyzację oraz zapobiega
Oddechowi Okresowemu (Cheyna’a Stokesa), który występuje w trakcie snu na
wysokości powyżej 4000 m n.p.m. Benzodwuazepiny to bardzo dobre leki nasenne w
warunkach wysokogórskich jednak tylko dla osób zdrowych. Mogą być niebezpieczne
dla osób z Chorobą Wysokogórską ponieważ zaburzają oddychanie.
„…ja jestem przekonany, ze u tych
tygrysów gór- u tych prawdziwych ludzi gór dla których góry są główna,
zasadnicza pasją ich działalności, stosunek do śmierci jest u nich bardzo jasno
określony. Mianowicie w hierarchii wartości samo życie nie stoi najwyżej.
Sądzę, że podejmowanie takiego ryzyka przy świadomości niebezpieczeństwa musi
świadczyć przede wszystkim o tym, że w hierarchii wartości siła przeżycia,
emocje przeżycia, koloryt przeżyć, możliwość doświadczenia stanów ekstatycznych
jest ważniejsza nawet niż cena życia ”
5.
DODATEK
5.1.Słowo
o komorach hiperbarycznych
Przenośne
komory hiperbaryczne stanowią konstrukcje o stosunkowo niewielkiej wadze. Przeznaczone
są do doraźnego leczenia ciężkich postaci Ostrej Choroby Górskiej (AMS),
Wysokościowego Obrzęku Płuc (HAPE) i Wysokościowego Obrzęku Mózgu (HACE). Za
pomocą pompy nożnej lub ręcznej do komory wtłaczane zostaje powietrze co
powoduje wzrost ciśnienia w jej wnętrzu. Mechanizm działania polega na szybkim
zwiększeniu ciśnienia a mianowicie wzrostu ciśnienia tlenu w organizmie
pacjenta symulującym szybkie obniżenie wysokości o ok. 1500- 2500 m n.p.m
Działanie
komór hiperbarycznych jest chwilowe co kupuje nam czas na zejście w dół. Należy
je stosować w połączeniu z farmakoterapią.
Rodzaje
komór: Worek GAMMOWA, Worek CERTEC, Przenośna komora wysokościowa PAC, Kask TAR
(jeszcze nie dostępny, w trakcie testów)